Wetteraukreis: Verhütungsmittel, Kostenerstattung

Ärztlich verordnete Verhütungsmittel

Antrag auf Kostenerstattung

Name*

Vorname*

Geburtsdatum*

Straße, Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Telefon*

E-Mail*

Hiermit bestätige ich, dass alle Angaben richtig sind.*

Bitte hier folgende Dokumente (jpg oder pdf) hochladen:

Aktueller Leistungsbescheid (Kopie) (Bürgergeld, Sozialhilfe, Kinderzuschlag, Wohngeld, BAföG, Berufsausbildungsbeihilfe (BAB), Bescheid über Leistungen nach Asylbewerberleistungsgesetz – Kostenübernahme ab dem 18. Lebensjahr)*

Ausweis/Pass oder Meldebestätigung (Kopie)*

Kostenvoranschlag für kupferhaltige Spiralen (auch Hormonspirale), Ketten und Ball, Hormonimplantat

oder

Kostenvoranschlag für Sterilisation bei Mann oder Frau

oder

Rezept für Antibabypille, Hormonpflaster, Hormonring, Hormonimplantat oder Dreimonats- spritze (Kopie)

Leistungsbezug*

Die antragstellende Person wird die Leistung beziehen

Datenschutz

Ich habe die Datenschutzerklärung des Wetteraukreises gelesen und stimme ihr zu:

Datenschutz*

Ich erkläre, dass meine personenbezogenen Daten zum Zwecke der Kostenerstattung durch den Verhütungsmittelfond des Wetteraukreises gespeichert, genutzt und verarbeitet werden dürfen

Diese Feld nicht ausfüllen!

Wetteraukreis

Ärztlich verordnete Verhütungsmittel

Antrag auf Kostenerstattung

Datenschutz

Nützliches

Wichtiges

Rechtliches

Internes